Vérification des personnes à charge, admissibilité aux prestations et conformité

Un audit de vérification des personnes à charge est un processus utilisé par les organismes pour confirmer que toutes les personnes à charge inscrites à un régime d’avantages collectif sont admissibles à la couverture. Les audits de vérification des personnes à charge exigent que les employé(es) fournissent des documents pour valider la relation entre l’employé·e et la personne à charge. Cela confirme que la personne à charge est admissible à la couverture selon les règles du régime. Les audits de vérification des personnes à charge sont une pratique exemplaire pour les employeur(euses) et aide à gérer à la fois la conformité réglementaire et la hausse des coûts de l’assurance maladie. Les audits de vérification des personnes à charge sont principalement utilisés pour la gestion des régimes de santé, mais ils peuvent être appliqués à tout régime d'avantages collectifs offrant une couverture des personnes à charge. 

Il n’y a pas de différence entre ces termes – ils sont utilisés de manière interchangeable. 

Souvent, les employés ne connaissent pas ou comprennent mal les règles d’admissibilité des personnes à charge du régime et inscrivent involontairement des personnes à charge non admissibles au régime de soins de santé de l’entreprise. La couverture des personnes à charge non admissibles coûte beaucoup d’argent aux employeurs et aux employés. La vérification des personnes à charge protège le régime de soins de santé contre les personnes à charge non admissibles, aidant les promoteurs de régime à s’assurer que leur régime de soins de santé est conforme et que l’argent des prestations n’est dépensé que pour les participants admissibles, ce qui réduit les coûts des soins de santé pour tous. 

La plupart des participants qui inscrivent une personne à charge non admissible ne savent pas ce qu’ils font et ne connaissent pas ou ne comprennent pas les règles d’admissibilité des personnes à charge de leur régime. Il est rare que les participants au régime inscrivent intentionnellement une personne à charge non admissible. 

L’admissibilité à un régime d’assurance collective varie d’un régime à l’autre. Toutefois, les personnes à charge les plus fréquemment exclues des régimes de soins de santé sont les suivantes : les ex-conjoints et ex-partenaires familiaux, les ex-enfants du conjoint, les petits amis et petites amies, les membres de la famille qui ne sont pas considérés comme des personnes à charge (tels que les parents ou les frères et sœurs) et le personnel (tel que les bonne d'enfants ou les aides domestiques). 

Il y a deux façons principales d’effectuer la vérification des personnes à charge :

1. Une vérification unique et complète de l’admissibilité des personnes à charge inscrites permet de s’assurer que toutes les personnes à charge inscrites à la fin de la vérification sont admissibles.

2. La vérification continue des nouvelles personnes à charge confirme l’admissibilité des nouvelles personnes à charge au moment de l’inscription, ce qui garantit que seules les personnes à charge admissibles peuvent s’inscrire à la couverture des prestations. La meilleure pratique consiste à effectuer une vérification exhaustive et unique de l’admissibilité des personnes à charge, suivie d’une vérification continue des personnes à charge.

Les exigences en matière de documentation varient, mais généralement les documents acceptables sont un document juridique qui valide la relation de la personne à charge avec le participant au régime. Par exemple, pour un enfant biologique, le certificat de naissance de l’enfant, indiquant le nom et la date de naissance de l’enfant et l’employé comme parent, est acceptable. 

La vérification d’un événement de la vie est un processus utilisé pour confirmer qu’un événement de la vie déclaré, comme un mariage, une naissance ou un divorce, est valide et s’est produit à la date précisée. La vérification des événements de la vie garantit que les changements demandés aux avantages sociaux d’un employé sont exacts, conformes et traités efficacement. 

Les employeurs ont besoin d’une vérification des événements de la vie pour s’assurer de l’exactitude et de la conformité des changements d’avantages sociaux, garder le contrôle sur leur programme d’avantages sociaux, réduire le fardeau administratif, accroître la satisfaction des employés et prévenir les demandes frauduleuses. En vérifiant les événements de la vie, les employeurs peuvent gérer plus efficacement les coûts et les ressources, simplifier le processus de mise à jour et s’assurer que seules les personnes admissibles reçoivent des prestations pour un programme d’avantages sociaux équitable, rentable et bien géré.